Mirena - the discontinuing story

Artikelen, bijwerkingen en nieuws
Plaats reactie
mo
Expert
Berichten: 597
Lid geworden op: 03-01-2008 10:55

Mirena - the discontinuing story

Bericht door mo » 18-01-2011 08:23

Nog een artikel van de Britse gynaecoloog Ewies over de Mirena http//www.cbgnetwork.org/3538.html

Conclusion
Healthcare professionals should be aware that up to 60% of women discontinue using Mirena within five years due to unscheduled bleeding, pain and/or progestogenic adverse effects. The notion that Mirena works as entirely a local source of LNG should be revised since the serum LNG in users may be equivalent to that of two LNG-containing progestogen only pill taken daily on a continuous basis, and the tissue concentrations of LNG, other than the endometrium, users may be equivalent to that of six LNG-containing progestogen only pill. Mirena seems to delay rather than replace hysterectomy, and it may best suit women who are approaching the age of menopause. The high discontinuation and adverse effects rates should be readily available to women to be able to make an informed choice as regards using Mirena.

lubien
Ervaren Forumlid
Berichten: 30
Lid geworden op: 05-06-2011 20:09

vertaling tekst via google

Bericht door lubien » 06-06-2011 14:30

Gynaecologische endocrinologie, 31 juli 2009


Mirena ® - het staken van verhaal

Dr Ayman AA Ewies, MBChB, MSc, MRCOG, MD
Adviseur Gynaecoloog
Sandwell en West Birmingham Ziekenhuizen NHS Onderwijs Tru

Samenvatting:
Mirena ® is in licentie gegeven voor gebruik als anticonceptie, voor de behandeling van zware menstruatie bloeden en tijdens oestrogeensuppletie. Het is gepubliceerd als een lokale bron van progestageen met minimale systemische bijwerkingen. Er is echter overweldigend bewijs van verhoogde serum-en weefselconcentraties van levonorgestrel en hoge staken en ontevredenheid tarieven onder de gebruikers. De richtlijnen van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Clinical Excellence (NICE), Verenigd Koninkrijk aanbevolen dat professionals in de gezondheidszorg moeten zich bewust zijn dat tot 60% van de vrouwen stoppen met het gebruik Mirena binnen 5 jaar als gevolg van ongeplande bloeden, pijn en / of systemische progestagene bijwerkingen . Dit artikel belicht deze kwesties in de gezondheidszorgprofessionals om ervoor te zorgen dat het percentage van schadelijke effecten niet worden onderschat, en volledige informatie beschikbaar worden gesteld aan vrouwen om ze te maken van een weloverwogen keuze.

Inleiding:
Mirena ® (De Levonorgestrel intra-uterien systeem; LNG-IUS; Bayer Schering Pharma, Berkshire, UK) werd voor het eerst een licentie voor gebruik in Finland in 1990 en het werd erg populair binnen een paar jaar. Het geschatte aantal gebruikers wereldwijd in het jaar 2004 was meer dan 4 miljoen in ongeveer 100 landen. Het levert levonorgestrel (LNG) 20 ug tot het endometrium elke 24 uur per dag in een duurzame wijze tot blijvende tot 5 jaar (1). In de meeste landen, is het in licentie gegeven voor gebruik als anticonceptie, voor de behandeling van zware menstruatie bloeden (HMB) en voor de preventie van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeensuppletie (ERT) (1,2).
Mirena wordt bekendgemaakt als een lokale bron van progestageen met minimale systemische bijwerkingen. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Clinical Excellence (NICE) richtlijnen,op HMB, aanbevolen dat Mirena zou de eerste regel farmaceutische behandeling (3), en het is een gangbare praktijk om vrouwen te stimuleren Mirena het eerste gebruik voor het aanbieden van een chirurgische behandeling (3-5). De Britse National Formulary gedocumenteerd dat Mirena hoofdzakelijk lokale effecten met weinig systemische progestogene activiteit (2) produceert. Er is echter overweldigend bewijs van de hoge staken en ontevredenheid onder de tarieven Mirena gebruikers. De NICE-richtlijnen, op langwerkende omkeerbare contraceptie, aanbevolen dat beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten zich bewust zijn dat tot 60% van de vrouwen stoppen met het gebruik Mirena binnen 5 jaar als gevolg van ongeplande bloeden, pijn en / of systemische progestogene bijwerkingen (6). De hoge frequentie van stopzetting suggereert dat vrouwen niet volledig worden geïnformeerd vóór het inbrengen en / of beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg onderschatten de snelheid van bijwerkingen.

Hoge staken en ontevredenheid tarieven:
Er is groeiend bewijs om te suggereren beperkte vrouwentevredenheid met Mirena te wijten aan de hoge incidentie van bijwerkingen die leiden tot verwijdering van het apparaat voordat de 5 jaar effectieve life-time door de fabrikant aanbevolen. Recente studies gedocumenteerd voortzetting tarieven van ≤ 50% na 4-5 jaar van het gebruik van Mirena tot HMB behandelen (1,4,7). Het tarief van de schadelijke effecten varieerde tussen studies, maar het meest gemeld werden ongeplande bloeden (15% -71%) (1,7,8), progestogene bijwerkingen (24% -61%) (1,7-12) en pelvi-abdominale pijn (12% -40%) (8,9). De opgenomen progestogene bijwerkingen waren depressie, stemmingswisselingen, gespannen borsten en zwellingen, gewichtstoename, opgeblazen gevoel, hoofdpijn, acne, overmatige haargroei, vette huid en seksuele desinteresse. Ook hebben we onlangs gemeld, in een enquête van 212 vrouwen, die had Mirena geplaatst voor HMB, dat de stopzetting bedroeg 15%, 30%, 41%, 44%, 50% en 50% op 6 maanden, 1, 2, 3, 4 en 5 jaar, respectievelijk. De mediane duur van het gebruik was 270 dagen (bereik 4-1.460), en 50% van de vrouwen alleen waren tevredenmet het apparaat. In overeenstemming met vorige verslagen, waren de meest voorkomende redenen voor vervroegde verwijdering van ongeplande bloeden, progestogene bijwerkingen en pijn in het bekken in 28%, 22% en 13% van de vrouwen, respectievelijk (13).

Verder werden hoge prijzen staken ook waargenomen wanneer Mirena werd gebruikt voor andere indicaties dan HMB. Lockhat et al. (9) rapporteerde een stopzetting tarief van 32%, 38% en 44% op 1, 2 en 3 jaar, respectievelijk bij de Mirena werd gebruikt om endometriose te behandelen, en een ander onderzoek (n = 678) staken prijzen gemeld van 30 %, 43%, 51% en 56% en 60% op 1, 2, 3, 4 en 5 jaar, respectievelijk bij de Mirena werd gebruikt voor anticonceptie (14). In een onderzoek evalueren van de werkzaamheid van Mirena in 47 vrouwen met adenomyosis, slechts 32 (68%) legde de 3-jarige studie. De gemiddelde uterus-omvang, pijnscores en menstrueel bloedverlies waren significant verlaagd in de eerste 2 jaren van gebruik. Daarna was er een significante toename van deze drie parameters bij de 36e maand in vergelijkingmet de waarden op de 12e maand. Ook de baarmoeder arteriebloedstroom aanzienlijk toegenomen 12 maanden na het inbrengen, maar begon te dalen na 2 jaar wanneer de uterus-omvang toegenomen (15).

De grootste Finse onderzoek, dat 17.914 respondenten die Mirena gebruikt worden voor anticonceptie, opgenomen rapporteerde een 71% tarief en een voortzetting 74% tevredenheid na 5 jaar. Maar dit was hoger dan in andere studies, maar de gegevens zouden kunnen worden enigszins vertekend, omdat meer dan 70% van de vrouwen in dit onderzoek gebruikte Mirena omdat ontevredenheid met vroegere methoden van anticonceptie (8). Bovendien zijn veel studies in de literatuur dat een hoog voortzetting tarieven met Mirena gemeld waren ofwel van slechte kwaliteit, bevatte een klein aantal vrouwen of alleen gerapporteerde gegevens van de korte-termijn follow-up (11,16).

Hoge mate van progestogene schadelijke effecten:
Er werd beweerd dat Mirena een lokaal effect geeft met een laag constant systemische niveau van LNG in plaats van de fluctuerende niveaus verkregen met de dagelijkseprogestageen alleen pil (POP), en de progestogene nadelige effecten beperkt bleven tot de eerste paar maanden na het inbrengen (2,17); zelden leidt tot vroegtijdige verwijdering (8). Er werd ook gesuggereerd dat de lage serumconcentratie van LNG in Mirena gebruikers een zwak effect op de functie van de eierstokken had (18), en 45% (19) tot 85% (18) van de menstruele cyclus bleken ovulatoire na het eerste jaar van gebruiken.
Toch werden deze verslagen uitgedaagd door het vinden van soortgelijke, of hoger, serumspiegels van LNG in de gebruikers van Mirena en POP, en vertellen hoge progestogene nadelige effecten leidde tot het staken voordat de 5 jaar levensduur door de fabrikant aanbevolen (9,10 , 12,13,20). Een multicenter 7-jarige gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT, n = 2246) vergeleken Mirena met koperen TCU 380 Ag intra-uterine anticonceptiemiddel (IUD) is gebleken dat vrouwen 4 keer meer kans om Mirena te staken omdat progestogene bijwerkingen en de incidentie van hoofdpijn en acne waren significant hoger inde Mirena-groep (12). Een ander Europees multicenter RCT met 2758 vrouwen, meldde dat afneemvermogen na 5 jaar was significant hoger in Mirena gebruikers, wanneer vergeleken met Nova-T 200 IUD gebruikers als gevolg van depressie, acne, hoofdpijn en gewichtstoename (10). Ilse et al.. 5 vrouwen met een nieuw ontstaan ​​van acne gemeld 1-3 maanden na het inbrengen van Mirena, en heeft aanbevolen dat dermatologen, gezinsplanning beoefenaars, en vrouwen moeten zich bewust zijn van deze bijwerking worden alvorens te overwegen het bedenken (21). Bovendien heeft de Wereld Gezondheids Organisatie Medisch-criteria voor het gebruik van anticonceptie (WHOMEC) aanbevolen dat Mirena gebruik door vrouwen met een bestaande borstkanker een onaanvaardbaar risico met zich meebrengt en voor degenen met een voorgeschiedenis van borstkanker (geen ziekte voor 5 jaar) de risico's opwegen tegen de voordelen (22). Dit geeft aan dat Mirena wordt beschouwd als een systemische bron van LNG.

Hoge serum en weefsel niveau van levonorgestrel:
LNG in serum is vooral gebonden aan geslachtshormoon bindend globuline(SHBG) en, in mindere mate, serumalbumine. Het vormt een stabiele langlevende complex met SHBG waaruit het langzaam los, en er is een positieve correlatie tussen de totale serum LNG en SHBG concentraties, ongeacht de wijze van toediening. Metabole klaring prijzen van LNG kan verschillen tussen individuen door enkele malen, en dit kan gedeeltelijk verantwoordelijk voor de grote verschillen in serum concentraties in mensen met behulp van LNG-bevattende anticonceptiva (23).
Er zijn grote verschillen tussen verschillende studies met betrekking tot de gemiddelde LNG-concentraties na toediening van dezelfde dosis van LNG, en er is onvoldoende gegevens om aan te tonen of er een correlatie bestaat tussen de dosis en serum concentraties. Daarnaast is er een ruime inter-en intra-individuele variaties in serum concentraties en de farmacokinetische parameters van LNG, ongeacht de wijze van toediening (23).
Op het nemen van een enkele orale dosis van de minipil Norgeston ® (Bayer plc, Berkshire, Verenigd Koninkrijk),met 30μg van LNG, een maximale serumspiegel van 2560 pmol / l wordt bereikt 1h na inname. Daarna, LNG-serumspiegels dalen twee fasen met een halfwaardetijd van 12-24 minuten. en 20u. respectievelijk (24). Volgende dag herhaalde toediening, is een stationaire toestand bereikt na ongeveer 3-4 dagen, met minder serumspiegels vanwege het remmende effect van LNG aan SHBG. De gerapporteerde steady-state niveau na orale toediening van 30μg LNG was 800 pmol / L (25).
Na het inbrengen van Mirena, LNG is uitgebracht op een snelheid van ongeveer 20 ug / dag, en een steady-state plasmaspiegel treedt op na enkele weken (17). De gerapporteerde steady-state LNG serumspiegels in Mirena gebruikers zijn samengevat in tabel 1. De eliminatie halfwaardetijd voor LNG in steady-state is ongeveer 36 ±  13u (26), en sommige studies gerapporteerde waarden zo kort 9u en anderen, zolang 80h (17). Daarom is het aannemelijk om te onderbouwen dat het gebruik van Mirena hetzelfde effect heeft als met 1-2 Noregeston ® tabletten per dag op een continue basis(27). Bovendien zouden vrouwen met een trage metabolische klaring tarieven, hebben op enig punt, tot drie keer hogere serum niveaus van LNG dan de hierboven genoemde gemiddelden.
Bovendien, Nilsson et al. (28) bleek dat de concentraties van LNG in het myometrium, de eileiders en vetweefsel soortgelijke waren (varieerde 3,2 tot 16 pmol / g nat gewicht van weefsel) in de gebruikers van een LNG-releasing IUS dat releases 30μg dagelijks en bij degenen die orale anticonceptiepil bevat 250μg LNG. Het vetweefsel concentraties gecorreleerd met de plasmaspiegels. Niettemin, de gemiddelde LNG endometriumweefsel waren de concentraties 2586pmol / g en 11.2pmol / g nat weefsel gewicht in de IUS en tabletten gebruikers, respectievelijk. Dit betekent dat LNG-weefsel concentraties, met uitzondering van het endometrium, in Mirena gebruikers kunnen worden die gelijkwaardig zijn aan die van 6 LNG-bevattende POP.
De serumspiegels van LNG kan verder worden verhoogd bij vrouwen die Mirena met de ERT. Een dubbelblinde cross-over placebo RCT gevonden dat het geven van 50 microgramethinylestradiol (EE) in aanvulling op 250μg van LNG geproduceerd tot 6-maal hoger LNG serumspiegels dan het geven van dezelfde dosis van LNG alleen, die was statistisch significant. De gelijktijdige toediening van EE ook verdubbeld de plasma halfwaardetijd van LNG, die werd toegeschreven aan de EE-geïnduceerde verhoging (2-6 vouwen) van de concentratie van SHBG (29). Ook op het bestuderen van de farmacokinetiek van een oraal anticonceptivum tablet met LNG (150μg) en EE (30μg), werd vastgesteld dat EE SHBG synthese veroorzaakte, en eventueel verminderd de lever metabole capaciteit die leidt tot verminderde klaring LNG (30). Bovendien, bij vrouwen met een constante serumspiegels van LNG, bijvoorbeeld die gebruik maken van implantaten, studies toonden aan dat orale toediening van EE toegenomen SHBG, dat LNG-concentraties op zijn beurt verhoogd door het uitstellen van de klaring (23). Het gevolg van deze interactie op postmenopauzale vrouwen met Mirena en ERT moet worden toegelicht in toekomstig onderzoek.

Hoge mate van seksuele ontevredenheid: <br/> Een recente RCT (7), vergeleek het effect van hysterectomie (n = 117) met Mirena (n = 119) op het seksueel functioneren bij vrouwen met HMB, bleek dat slechts 48,7% van de vrouwen gerandomiseerd naar Mirena hield het in situ voor 5 jaar. De seksuele tevredenheid toegenomen en seksuele problemen daalde in die onderging hysterectomie, terwijl de Mirena niet over een dergelijk effect. Dit werd toegeschreven aan de hogere incidentie van pijn in de onderbuik. Bovendien was er een significante vermindering in de tevredenheid van de seksuele partners van Mirena gebruikers die zouden kunnen worden verklaard door de ongeplande bloeden of als gevolg van de verminderde seksuele drang bij vrouwen.
Het is goed gemeld dat progesteron oestrogeen optreden bij dieren sterk onderdrukken van oestrogeen receptor-gen transcriptie (31), en oestrogeen receptor niveaus (32) moduleert. Bovendien, immunohistochemische kleuring van het menselijk endometrium biopsie toonde aan dat Mirena aanzienlijk de expressie van oestrogeen receptoren onderdrukt wanneer vergeleken met de controlegroep (33).Hoewel Mirena niet remt de ovulatie in de meeste vrouwen, maar de mogelijke onderdrukking van oestrogeen receptoren kan het oestrogeen te worden van geen nut, met name dat LNG is bekend dat veel sterker antiestrogenic activiteit dan de andere progestagenen (23) hebben te maken. Wahab en Al-Azzawi (27) meldde dat Mirena een klinische situatie vergelijkbaar met vroegtijdige menopauze in ten minste 50% van de behandelde vrouwen induceert. De verlengde oestrogeen deprivatie zal een diepgaand negatief effect hebben op het geslacht van een vrouw rijden, die kunnen reflecteren over de seksuele partner.
De recente studies die verbetering gerapporteerd in de seksuele functie in Mirena gebruikers hebben grote gebreken. Een enquête in Polen opgenomen 200 Mirena gebruikers, 48 ​​IUD gebruikers, en 50 vrouwen die geen contraceptie is gebleken dat de kwaliteit van leven parameters voor vrouwen die Mirena hoger waren dan andere groepen, met name in het aspect van algemene gezondheid, energie, emotioneel welbevinden , en seksueel functioneren (verlangen en opwinding). Het tarief van seksuele disfunctie was 9,6%,20,8% en 34,7% bij de gebruikers van Mirena, IUD, en geen anticonceptie, respectievelijk. Er zijn veel zorgen te maken dat de geloofwaardigheid van dit onderzoek twijfelachtig. Eerst was er geen randomisatie of verblinding. Tweede werd de drive achter het gebruik van Mirena, IUD of geen anticonceptie niet bekend. Ten derde, het geringe aantal vragen die de generaliseerbaarheid van de resultaten. Vierde, is het mogelijk dat vrouwen met een goede seksuele functie waren degenen die probeerden voor een effectieve anticonceptiva, terwijl die met een lager niveau van de seksuele functie en de rente niet gebruiken. Tot slot werden de 100%, 62,5% en 13% van de gebruikers van de Mirena, IUD, en geen anticonceptie getrouwd, en de auteurs merkten op dat zich in een stabiele relatie zou positief hebben gecorreleerd met het seksueel functioneren (34). Görgen et al.. (35) meldde ook verbetering van het libido scores in 32 (53,3%) van de 60 Turkse vrouwen na 6 maanden van het gebruik van Mirena. De auteurs schreven dit toe aan de vermindering van HMB en bekkenpijn. Niettemin, in aanvulling op die eenkleine studie voor een korte termijn, 6 (9%) van de aangeworven 66 vrouwen werden uitgesloten van de analyse na het staken van Mirena vanwege bijwerkingen, die een belangrijke bias in het resultaat als gevolg. Verder, bij het ontbreken van een controlegroep, is het onmogelijk om uit te sluiten het placebo-effect.

Is Mirena vervangen hysterectomie?
De rol van Mirena als een conservatieve alternatief voor hysterectomie is discutabel. Een Finse gerandomiseerde gecontroleerde trial, het vergelijken van Mirena (n = 119) en hysterectomie (n = 117) bij de behandeling van HMB, bleek dat 50 (42%) van de vrouwen uiteindelijk toegewezen aan de Mirena groep hysterectomie ondergingen. Toch is de scherp geprijsde directe en indirecte kosten in het Mirena-groep (2817 dollar, 95% CI: 2222 tot 3,530 per deelnemer) bleef aanzienlijk lager dan in de groep hysterectomie (4660 dollar, 95% CI: 4.014 tot 5.180 per deelnemer) (36 ). Een ander open multi-center gerandomiseerde Finse studie vrouwen, die waren gepland voor hysterectomie ondergaan voor HMB, hetzij zijn medische behandeling(N = 28) of te hebben Mirena geplaatst (n = 28). Na 6 maand, bleek dat 18 (64,3%) en 4 (14,3%) vrouwen in de Mirena en de controle groep, respectievelijk hun beslissing om hysterectomie ondergaan veranderd, maar op de lange termijn follow-up van een gemiddelde van 3 jaar (bereik 23-49 maanden), was de voortzetting tarief met Mirena daalde tot 48% alleen (5).

Een recente retrospectieve cohort studie in Nederland, het inschatten van de invloed van Mirena (n = 246) en hysteroscopische chirurgie (n = 337) voor HMB op hysterectomie tarieven over een periode van 10 jaar, meldde dat het aandeel van de vrouwen die een hysterectomie als een eerste lijn therapie aanzienlijk gedaald overuren van 40,6% naar 31,4%. Echter, het totale aantal hysterectomie gelijk gebleven als gevolg van falen van alternatieven. Interessant is dat het aantal hyeroscopic poliepectomie / myomectomie en het inbrengen aanzienlijk overuren verhoogd bij jongere vrouwen, en 75% van de behandelde vrouwen hadden geen behoefte aan verdere hysterectomie suggereert dat de drempelvoor deze interventies werd verlaagd tot vrouwen die niet zou hysterectomie nodig enkele manier op te nemen. Wijzen de auteurs erop dat de Mirena en hysteroscopische chirurgie lijken eerder meer dan additief substituutformaties, waardoor ze kostbare modaliteiten (37).
Daarom kan het aannemelijk te veronderstellen dat Mirena vertragingen in plaats van hysterectomie vervangt. De verminderde werkzaamheid en toename van bijwerkingen na 2 jaar van het inbrengen (13,15,38) suggereren dat het het beste kan de subgroep van vrouwen die het naderen van de leeftijd van de menopauze te passen.

Conclusie
Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg moeten zich ervan bewust dat tot 60% van de vrouwen stoppen met het gebruik Mirena binnen vijf jaar te wijten aan ongeplande bloeden, pijn en / of progestagene bijwerkingen. Het idee dat Mirena als geheel een lokale bron van LNG werken moet worden herzien, aangezien het serum LNG-gebruikers kunnen gelijkwaardig zijn aan die van twee LNG-met uitsluitend progestageen pil per dag genomen op een continue basis, en de weefsel concentraties van LNG, andere dan deendometrium, kunnen gebruikers gelijkwaardig is aan die van zes LNG-met uitsluitend progestageen pil. Mirena lijkt te vertragen in plaats van hysterectomie vervangen, en het kan best passen vrouwen die het naderen van de leeftijd van de menopauze. De hoge staken en de bijwerkingen tarieven moet gemakkelijk toegankelijk zijn voor vrouwen om te kunnen om een ​​weloverwogen keuze ten aanzien van het gebruik Mirena te maken
39 jr,wil graag mezelf weer zijn

Plaats reactie